Wer ist zukünftig für die Versorgung chronisch Kranker zuständig?

Vor 40 Jahren umfasste das Leistungsspektrum eines durchschnittlichen Allgemeinmediziners noch die Versorgung von Wunden, das Anlegen von Gipsverbänden, kleine Operationen, regelmäßige Notfälle, Geburten, gynäkologische Untersuchungen, und vieles mehr. Chronisch Kranke mussten ebenfalls betreut werden, allerdings bei weitem nicht so viele wie heute. Über das „richtige Management“ und „evidenzbasierte Medizin“ machte man sich damals noch wenig Gedanken. In etwa zur gleichen Zeit begann auch in Österreich das Interesse der promovierten Ärzte an der Allgemeinmedizin zu sinken. Die zunehmende Technisierung und Spezialisierung förderte die Facharztmedizin und stationäre Versorgung. In den letzten 40 Jahren hat sich die Zahl der Ärzte von zirka 13.500 im Jahr 1970 auf zirka 44.000 im Jahr 2015 mehr als verdreifacht. Im Vergleich dazu blieb die Zahl der niedergelassenen Allgemeinmediziner mit einem GKK-Vertrag relativ unverändert. Zuletzt waren es 3.871. Die Zahl der niedergelassenen Fachärzte mit einem GKK-Vertrag liegt mit 3.300 nicht mehr weit darunter. Am allerstärksten zugenommen hat jedoch die sehr inhomogene Gruppe der v.a. fachärztlich tätigen Wahlärzte. Derzeit sind es über 10.000, Tendenz steigend.

Generalist versus Spezialist

War früher der Hausarzt als Generalist für fast alles zuständig, gibt es heute für jedes Organ, jede Körperregion einen Spezialisten. In einer Befragung des Hauptverbandes gaben 2016 bereits mehr Personen dem niedergelassenen Facharzt (48%) den Vorzug gegenüber dem Allgemeinmediziner (47%) als erste Anlaufstelle bei Gesundheitsproblemen. In Österreichs Städten ist der Unterschied noch deutlicher. Heute wagen es nur noch wenige erfahrene und meist ältere auf dem Land tätige Allgemeinmediziner in das fachärztliche Hoheitsgebiet einzudringen. Zu groß ist die Gefahr bei Herz oder Lunge, im Hals oder Ohr, der Schilddrüse, dem Knie oder Rücken, der Prostata oder Gebärmutter etwas zu übersehen. Zu gering ist der Anreiz des geltenden Honorierungssystems anspruchsvollere Leistungen in der allgemeinmedizinischen Praxis zu erbringen. Außerdem können die Generalisten mit der technischen Ausstattung eines Facharztes sowieso nicht mehr mithalten. In anderen Ländern ist die Rollenverteilung zwischen Generalisten und Spezialisten klar geregelt. Allgemeinmediziner sind als sehr gut ausgebildete Gatekeeper erste Anlaufstation und decken gemeinsam mit einem Primärversorgungsteam ein breites Leistungsspektrum ab. Eine Überweisung in Richtung fachärztliche Sekundärversorgung erfolgt nur im Bedarfsfall. Nicht so in Österreich. Hier weist sich der Versicherte gleich selber zu. Diese unkoordinierte Einsortierung akuter Krankheitsfälle sorgt für viele Probleme in der Versorgung, wie übervolle Ambulanzen, lange Wartezeiten bei Spezialisten und unnötige Diagnostik und Behandlungen. Wirklich problematisch wird es aber für ältere, multimorbide Menschen mit komplexen Krankheitsbildern. Diese kosten viel Zeit, erfordern sehr viel Wissen über den Krankheitsverlauf und eine hohe Kompetenz der behandelnden Professionen. Einen finanziellen Anreiz für eine gute Betreuung dieser wachsenden Zahl von chronisch kranken Menschen gibt es in Österreich nicht. Wir vertrauen darauf, dass sich schon jemand um sie kümmert. Viele Hausärzte haben dies auch über Jahrzehnte getan. In den nächsten Jahren gehen drei Viertel von ihnen in Pension. Wer wird die Betreuung ihrer multimorbiden, oft schon hochbetagten Patienten übernehmen?

Mehr Fragen als Antworten

Allgemeinmedizinisch tätige Wahlärzte eher nicht. Multimorbide, hochbetagte Personen werden erst dann interessant wenn sie auch zahlungskräftig sind. Außerdem können sie sich ihr Klientel aussuchen und achten dabei sehr auf eine positive Risikoselektion. Gleiches gilt für niedergelassene Fachärzte, die sich zusätzlich noch auf ihr Organ beschränken und sich nicht aus den Ordinationen in die Lebenswelten der Menschen hinausbewegen. Bleibt die Hoffnung, dass sich die junge Generation von Allgemeinmedizinern um die vielen schwierigen und komplexen Fälle in der wohnortnahen Versorgung kümmert. Aber wurden sie dafür gut genug ausgebildet? Nein, mit Sicherheit nicht. Österreich ist und bleibt das einzige Land weltweit in dem es möglich ist Allgemeinmediziner zu werden ohne jemals in einer allgemeinmedizinischen Praxis gearbeitet zu haben. Gibt es wenigstens finanzielle Anreize durch die Krankenkassen? Nein, auch das ist nicht der Fall, sieht man einmal von den mehr oder weniger erfolgreichen Bemühungen für ein besseres Management von Diabetes ab. Aber wenigstens wissen wir ausreichend genug über die Probleme Bescheid? Nein, auch das ist nicht der Fall. In einem Land (fast) ohne Versorgungsforschung wissen wir erschreckend wenig über die Versorgungsqualität von chronisch kranken Menschen.

Das Richtige richtig tun

Das erfolgreiche Management von chronischen Erkrankungen erfordert aber ein exaktes Wissen über den Bedarf, die qualitativ korrekte Durchführung und den Erfolg von Interventionen. Es erfordert die enge und koordinierte Zusammenarbeit von exzellent ausgebildeten Gesundheits- und Sozialberufen. Es erfordert Register, Recall-Systeme, eine moderne Kommunikations- und Informationstechnologie, ein Qualitätsmanagement und ein ganzes Bündel von Maßnahmen um die betroffenen Menschen in ihrem Selbstmanagement zu befähigen und ihre Gesundheitskompetenz zu steigern. Vor allem aber braucht es Zahler die ihre Verantwortung ernst nehmen und Rahmenbedingungen schaffen, die ein erfolgreiches Management von chronischen Erkrankungen ermöglichen. Angesichts der vielen chronisch kranken, oft auch betreuungs- und pflegebedürftigen Menschen in Österreich die bald ohne Hausarzt dastehen, muss endlich Schluss sein mit dem Satz „Dafür sind wir nicht zuständig“!

 

Dr. Martin Sprenger, wissenschaftlicher Koordinator des OEFOP

Eine Langversion dieses Blogs erschien als „Schlusspunkt“ in der ÖKZ 58. Jg. (2017), 12 – www.schaffler-verlag.com

This post was written by Martin Sprenger

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