Versorgung nach den Bedürfnissen der Bevölkerung – ein Beispiel aus London

Sehr eindrucksvoll sind die „Hausarzt-Profile“ in England, die von der nationalen Public Health Behörde (Public Health England) jährlich erstellt werden und die man für alle Hausarztpraxen/-zentren online nachlesen kann. Es bleibt einem der Mund offen, wenn man die Transparenz und Vielfalt der erhobenen Indikatoren sieht. Unser OEFOP Mitglied Dr. Werner Leber arbeitet seit vielen Jahren als General Practitioner (GP) im Londoner Stadtteil Tower Hamlets und hat uns im Forum den Link zur Evaluierung seines Zentrums geschickt. [1] Die Datensammlung ist beeindruckend. Aus ihr kann man zum Beispiel herauslesen, dass in seinem Zentrum fast drei Viertel (73.2%) der neudiagnostizierten Diabetiker/innen in den letzten neun Monaten an eine lokale Diätberatungsstelle des Nationalen Diabetespräventionsprogramms überwiesen wurden.

In einer Veröffentlichung im Jahre 2007 legte das britische Gesundheitsministerium fest, dass Gesundheitsplanung und –organisation sich nach den Bedürfnissen der lokalen Bevölkerung auszurichten habe.[2] Anhand von Tower Hamlets, zeigt Dr. Leber im folgenden Blog-Beitrag auf, wie diese Empfehlung lokal umgesetzt wurde:

Der Londoner Stadtteil Tower Hamlets (ca. 300,000 Einwohner) wird durch 36 „general practices“, die in acht „general practice networks“ (GP-Netzwerken) organisiert sind, versorgt. Er gilt als einer der ärmsten Bezirke in Großbritannien, obwohl er das Businesszentrum Canary Wharf beherbergt, in dem auf einer Fläche von 0.4km2 jährlich umgerechnet 13 Milliarden Euro umgesetzt werden. Der Zusammenhang zwischen sozialen Determinanten und Gesundheit wird einem hier deutlich vor Augen geführt. Trotz der enormen Wirtschaftsleistung hat Tower Hamlets die höchste Kindesarmut im UK (über 40% der Kinder leben unterhalb der Armutsgrenze) und die zweitniedrigste Lebenserwartung (ca. 80 Jahre) in London. Dementsprechend sind chronische Zustände wie COPD, kardiovaskuläre Erkrankungen und Diabetes besonders häufig. Um die Gesundheit der Bevölkerung zu verbessern, entwickelten lokale GPs gemeinsam mit den Spezialisten der lokalen Klinik und dem Public Health Department ein strukturiertes Primärversorgungsprogramm. Man erhoffte sich dadurch medizinischen Komplikationen vorzubeugen und Gesundheitskosten zu senken.

Häufiges Vorkommen von chronischen Erkrankungen hat immer etwas mit Lebenskultur zu tun. Ein neulich im Lancet veröffentlichter Artikel argumentierte sogar, dass der bisher geläufige WHO Begriff der „Nicht übertragbaren Krankheiten“ (Noncommunicable diseases) inadäquat wäre und besser durch „Sozial übertragbare Leiden“ (Socially transmittable conditions) ersetzt würde, weil letzterer den sozialen Determinanten für Gesundheit besser Rechnung tragen würde.[3] Zum Beispiel steht die hohe Diabetesprävalenz (8.4%) in Tower Hamlets mit der demographischen Struktur der lokalen Bevölkerung im Zusammenhang. Die Bangladeschi machen mit einem Drittel den größten Anteil an der lokalen Bevölkerung aus. Diabetes ist in dieser Bevölkerungsgruppe besonders häufig: Fast die Hälfte der über 65-jährigen leiden an dieser Erkrankung. Außerdem wird der starke Anstieg an Übergewicht in der Gesamtbevölkerung für fast 80% der Diabetesfälle verantwortlich gemacht.[4]

Den Kern der Diabetesversorgung bildet der persönliche Gesundheitsplan der mit der Year of Care (https://www.yearofcare.co.uk/) im Jahr 2011 eingeführt wurde. Diese Strategie verfolgt ein Gespräch zwischen dem Kliniker (Arzt oder Krankenpfleger/-schwester) und dem Patienten in dem die Bedürfnisse des Patienten erhoben und gemeinsame Pläne und gezielte Interventionen zur Behandlung gesetzt werden. Je nach dem Grad der Bedürfnisse kann dieses Gespräch ein- bis mehrmals pro Jahr stadtfinden. Diesen Konsultationen gehen auch Routineblutuntersuchungen (inklusive HbA1c, Nieren- und Leberfunktionsprobe, und Cholesterin) voraus, um das Gespräch besser vorbereiten zu können. Zu diesem Gesundheitsplan gehören auch eine jährliche Fußuntersuchung, ein Retinascreening und ein Urintest zum Ausschluss von Albuminurie, um etwaige diabetesbedingte Komplikationen früh zu erkennen. Wie man aus dem untenstehenden Link ablesen kann nehmen an diesen Untersuchungen jährlich durchschnittlich acht von 10 Patienten teil.[1]

Die Daten zeigen aber auch, dass fast ein Viertel der Patienten an den Folgen eines schlecht kontrollierten Diabetes (HbA1c >75 mmol/mol) leiden. Zur besseren Betreuung dieser Patienten trifft sich das klinische Praxispersonal alle zwei Monate zur Fallbesprechung mit einem designierten Diabetesspezialisten. Diese Meetings finden regelmäßig in jedem der acht lokalen GP-Netzwerken (jeweils 4-5 Hausarztpraxen/-zentren pro Netzwerk) unseres Stadtteils statt, um ein gegenseitiges Lernen zu ermöglichen.

Um die psychosoziale Komponente von chronischen Erkrankungen besser zu berücksichtigen habe ich als klinischer Leiter für chronische Erkrankungen gemeinsam mit einem multidisziplinären Team (zu dem auch Patienten gehören) eine Pilotstudie in zwei GP-Netzwerken initiiert. Nach diesem Collaborative Care Modell wird ein klinischer Psychologe in den Hausarztpraxen/-zentren engagiert, um das Pflegepersonal in der Erkennung und Behandlung von Angst und Depression in dieser Patientengruppe zu schulen. Patienten haben auch die Möglichkeit vom Psychologen persönlich oder in Gruppen betreut zu werden. Durch diesen ganzheitlichen Ansatz hofft man das Miteinanderarbeiten des klinischen Personals zu fördern und sowohl die klinischen Outcomes als auch das körperlich-seelische Wohlbefinden der Patienten zu verbessern. Diese Studie wird frei nach dem Motto der WHO „Know your Data, know your Response“ (Kenne Deine Daten, kenne Deine Antwort)* nach internationalen Standards quantitativ, qualitativ und gesundheitsökonomisch evaluiert.

An diesem Beispiel von Tower Hamlets kann man gut sehen, wie die lokale Gesundheitsplanung in England nach den Bedürfnissen der lokalen Bevölkerung ausgerichtet wird. Zur zielgerichteten Umsetzung der entsprechenden Projekte ist allerdings ein gutes Hören der Leiden, Sorgen und Bedürfnisse der Bevölkerung und genaue Kenntnis der lokalen epidemiologischen Daten erforderlich.

*Original von WHO-UNAIDS: „Know your Epidemiology, know your Response“

Danksagung: Ich danke Herrn Dr. Norbert Leber fuer die Hilfe bei der Überarbeitung des Textes.

Literaturangabe:

1) National General Practice Profiles. Public Health England. (Accessed 26 August 2017)

2) Guidance on Joint Strategic Needs Assessment. UK Department of Health. 2007. (Accessed 28 August 2017)

3) Allen LN, Feigl AB. Reframing non-communicable diseases as socially transmitted conditions. Lancet Glob Health. 2017. (DOI: 10.1016/S2214-109X(17)30200-0)

4) ‘Type 2 Diabetes ’ Factsheet. Tower Hamlets Joint Strategic Needs Assessment. 2015. (Accessed 28 August 2017)

This post was written by Werner Leber

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