Die Musterschüler – Primärversorgung in den Niederlanden, Portugal und dem Vereinigten Königreich.

Serie Primärversorgung in Europa – Teil 4 von 4

Im letzten Teil dieser Artikelserie wollen wir uns drei Länder anschauen deren Primärversorgung in der Kringos Studie mit „stark“ bewertet wurde – die Niederlande, Portugal und das United Kingdom (UK). Auffallend ist vor allem die sehr hohe Bewertung der gesundheitspolitischen Strategien und Rahmenbedingungen in diesen Ländern die seit vielen Jahren das Fundament für die Umsetzung einer erfolgreichen Primärversorgung darstellen. Alle drei Länder priorisieren schon lange eine multiprofessionelle wohnortnahe Versorgung im Sinne von „Primary Health Care (PHC)“ und sind ständig bemüht diese weiter zu verbessern. Alle drei Länder haben ein striktes Gatekeeping System. Das bedeutet, AllgemeinmedizinerInnnen oder Primärversorgungseinrichtungen müssen im Krankheitsfall zuerst aufgesucht werden. Dementsprechend exzellent ist die allgemeinmedizinische Ausbildung und akademische Verankerung und daraus resultierende Versorgungsforschung. [1]

Die Niederlande – Benchmark in Europa

Die Niederlande haben bei halber Fläche doppelt so viele Einwohner wie Österreich. 10,8 Prozent des Bruttoinlandsprodukts (BIP) fließen in das fast ausschließlich über Sozialversicherungsbeiträge finanzierte Gesundheitssystem. Bei der Lebenserwartung liegen die Niederlande und Österreich nahe beieinander. Bei der gesunden Lebenserwartung schneiden die Niederlande etwas besser ab. Die Niederlande kommen mit zwei Drittel der Krankenhausbetten Österreichs aus (4,6 statt 7,6 pro 1.000 Einwohner) und liegen auch bei der Zahl der Krankenhausentlassungen deutlich niedriger (119 statt 263 Personen pro 1.000 Einwohner). Mit 70 pro 100.000 Einwohner liegt die Zahl der vermeidbaren Krankenhauseinweisungen aufgrund von Diabetes bei nur einem Viertel der Zahlen Österreichs (296 pro 100.000).

Die Niederlande haben eines der modernsten Primärversorgungssysteme Europas und sind bemüht dieses ständig weiterzuentwickeln. Die multiprofessionelle Zusammenarbeit von im Schnitt drei AllgemeinmedizinerInnen („huisarts“) mit Pflegekräften, Physiotherapeuten, Pharmazeuten, Psychologen und Hebammen ist dort schon seit vielen Jahren etabliert. 85 Prozent der HausärztInnen sind selbstständig, der Rest ist bei einer/m anderen HausärztIn angestellt. Practice Nurses übernehmen medizinische Aufgaben wie das Management chronischer Erkrankungen, dürfen Medikamente verschreiben und diagnostische Tests anordnen. Rekordverdächtige 96 Prozent aller Behandlungsanlässe können innerhalb der Hausarztpraxen gelöst werden und nur 4 Prozent werden an die fachärztliche Sekundärversorgung überwiesen. Fast alle Versicherten sind bei einer/einem HausärztIn eingeschrieben, dürfen diesen aber problemlos wechseln. Es gibt eine klare Aufgabenverteilung zwischen allgemeinmedizinischer Primär- und fachärztlicher Sekundärversorgung. In den Niederlanden steht eine Primärversorgung rund um die Uhr, jeden Tag zur Verfügung. Außerhalb der normalen Ordinationszeiten, wird dies durch größere Ärztekooperativen gewährleistet. Diese agieren auch in der Notfallversorgung als Gatekeeper und überweisen Patienten nur im Bedarfsfall ins Krankenhaus.

Die allgemeinmedizinische Ausbildung nach der Promotion dauert drei Jahre und findet in acht darauf spezialisierten Institutionen statt. Das erste Jahr wird in Notfallambulanzen verbracht, das zweite Jahr großteils in der Primärversorgung wobei der Fokus auf dem Management chronischer Erkrankungen liegt und das dritte Jahr wird ausschließlich in der Lehrpraxis absolviert. Begleitend werden die zukünftigen allgemeinmedizinischen FachärztInnen in wichtigen Kompetenzen, wie Kommunikation, wissenschaftliches und evidenzbasiertes Arbeiten, interdisziplinäre Zusammenarbeit, Praxismanagement, etc. geschult. In kaum einem Land ist die akademische Verankerung der Allgemeinmedizin, die praxisrelevante Versorgungsforschung, die Zahl der daraus resultierenden hausärztlichen Leitlinien und wissenschaftlichen Publikationen, das System der Patientendokumentation und des Qualitätsmanagements so ausgeprägt wie in den Niederlanden.

Erfahrungsbericht von Marcus Schmidt, deutscher Allgemeinmediziner in Ausbildung: (gekürzt und zusammengefasst)

„Die halbe Woche in den Niederlanden war für mich wie eine Reise in eine andere Welt. HausärztInnen in Weiterbildung erfahren dort eine kommunikations- und leitlinienorientierte Ausbildung aus einem Guss. Von Beginn an entwickeln sie eine starke Identität als AllgemeinmedizinerInnen und werden langsam an die volle Eigenverantwortlichkeit herangeführt. In deutschen Kliniken und Praxen wurde ich hingegen als reine Arbeitskraft angesehen und hatte wenig Hilfe bei der Organisation meiner Ausbildung zu erwarten. Eine Reformierung des deutschen Ausbildungssystems nach niederländischem Vorbild scheint mir sehr wünschenswert.“

Originalbericht

Portugal – lange Tradition und innovative Reformen

Portugal ist bei geringfügig mehr Einwohnern und Fläche zirka gleich dicht besiedelt wie Österreich. 9,8 Prozent des Bruttoinlandsprodukts (BIP) fließen in das fast ausschließlich über Steuern finanzierte Gesundheitssystem. Bei der Lebenserwartung ab Geburt und gesunden Lebensjahren liegen Portugal und Österreich ebenfalls nahe beieinander. Portugal kommt mit deutlich weniger als der Hälfte der Krankenhausbetten Österreichs aus (3,3 statt 7,6 pro 1.000 Einwohner). Die Zahl der Krankenhausentlassungen liegt bei nur einem Drittel (85 statt 263 Personen pro 1.000 Einwohner) und die Zahl der vermeidbaren Krankenhauseinweisungen aufgrund von Diabetes mit 80 pro 100.000 Einwohner bei etwas über einem Viertel der Zahlen Österreichs (296 pro 100.000).

Bereits Mitte der 1970er Jahre etablierte Portugal Primärversorgungszentren (PVZ) nach dem Vorbild des National Health Service (NHS) in UK. 1979 wurde per Gesetz die Ausbildung zum/r FachärztIn für Familienmedizin eingeführt. Ein Jahr später folgte eine zweite Generation von PVZ in die sich die Bevölkerung einschreiben musste und die seither als Gatekeeper in Richtung FachärztInnen oder Krankenhäuser funktionieren. 1999 folgte die dritte Generation von selbstorganisierten PVZ, die regionale Bedarfsanalysen, Qualitätszirkel, strukturierte Versorgungspfade und andere Instrumente der Qualitätssicherung einsetzten. Die Veröffentlichung der positiven Evaluierungsergebnisse im Jahr 2003 leitete die vierte Reformwelle ein. Diese wurde zuletzt vom European Forum for Primary Care (EFPC) als eine der innovativsten in der europäischen Primärversorgung bezeichnet.

Zentrales Element war der Aufbau autonomer multiprofessioneller Familiengesundheitseinheiten (Unidades de Saúde Familiar – USF) die über ein Mischsystem von Kopfpauschalen, Einzelleistungsvergütungen und leistungsabhängigen Bezahlungen finanziert werden. Im September 2006 nahmen die ersten vier USF ihre Arbeit auf, im Dezember 2007 eröffnete schon die hundertste USF und im Mai 2014 gab es 396 solcher Zentren, bei denen rund 5,7 Millionen Menschen bzw. 59 Prozent der Bevölkerung eingeschrieben waren. 2014 waren dort 2.516 AllgemeinärztInnen und 2.597 Pflegekräfte beschäftigt. In einem USF arbeiten im Schnitt 5 bis 8 AllgemeinmedizinerInnen mit in etwa 6 bis 10 Pflegekräften („family nurses“) und anderen Gesundheitsberufen zusammen um ein Einzugsgebiet von 4.000 bis 18.000 Personen zu versorgen, wobei jede/r ÄrztIn für zirka 2.000 bis 2.500 Personen zuständig ist. Die USF nutzen entweder den verfügbaren Raum innerhalb eines bestehenden PVZ oder einen von den regionalen Gesundheitsbehörden errichteten Neubau. Jede USF hat ein klar definiertes Leistungsspektrum, eine fortgeschrittene Patientendokumentation, ein stringentes Qualitätsmanagement und auf drei Jahre ausgerichtete Versorgungsziele.

2009 wurden die PVZ zu 74 Verbünden (Agrupamentos de Centros de Saúde – ACES) zusammengeführt die zwischen 50.000 und 200.000 Menschen versorgen. ACES haben eine ausgeprägte Managementstruktur und unter anderem einen klinischen Rat der aus einem/r FamilienmedizinerIn als Vorsitzendem/r, einem/r Public-Health-MedizinerIn, einer Pflegekraft und einer weiteren Gesundheitsfachkraft besteht. Die ACES sind nur zum Teil selbständig, da sie über keine Finanzhoheit verfügen und gegenüber den vier Regionalbehörden, bei denen die Verantwortung für Planung und Ressourcenallokation liegt, rechenschaftspflichtig sind. ACES passen die Primärversorgung an die Besonderheiten und Bedürfnisse der von ihnen versorgten Regionen an. 2009 erreichte die globale Wirtschaftskrise Portugal und beeinträchtigte die finanzielle Unterstützung der Reform. Die Zahl der neu errichteten USF sank ebenso wie die Zahl der Neueinstellungen von ÄrztInnen und Pflegepersonen. 2012 beschloss das Gesundheitsministerium auch eine Verringerung der Zahl der ACES auf nur noch 53. Dabei wurden sowohl die Charakteristiken der jeweilige Population als auch Sekundärversorgung durch FachärztInnen und Krankenhäuser berücksichtigt. Experten sind sich aber einig dass die starke Primärversorgung mitverantwortlich dafür war, dass die gesundheitlichen Negativeffekte der Krise in Portugal vergleichsweise gut kompensiert werden konnten.

UK – alte Stärken und neue Krisen

Das United Kingdom (UK) ist bei der achtfachen Einwohnerzahl und dreifachen Fläche deutlich dichter besiedelt wie Österreich. 8,9 Prozent des Bruttoinlandsprodukts (BIP) fließen in das fast ausschließlich über Steuern finanzierte Gesundheitssystem. Bei der Lebenserwartung ab Geburt liegen das UK und Österreich nahe beieinander. Menschen im UK haben jedoch im Schnitt sieben gesunde Lebensjahre mehr zu erwarten. Das UK kommt mit einem Drittel der Krankenhausbetten Österreichs aus (2,7 statt 7,6 pro 1.000 Einwohner). Die Zahl der Krankenhausentlassungen liegt bei zirka der Hälfte (129 statt 263 Personen pro 1.000 Einwohner) und die Zahl der vermeidbaren Krankenhauseinweisungen aufgrund von Diabetes mit 70 pro 100.000 Einwohner bei weniger als einem Viertel der Zahlen Österreichs (296 pro 100.000).

International gilt der Primärversorgungsbereich im UK als einer der am besten entwickelten und von der Bevölkerung akzeptierten in ganz Europa. Selbstständig tätige AllgemeinmedizinerInnen (general practitioner – GP) die einen Vertrag mit dem National Health Service England (NHS) abgeschlossen haben stehen gemeinsam mit sehr gut ausgebildeten Pflegeberufen im Mittelpunkt der Versorgung. Multiprofessionelle Teams sind die Regel, wobei im Schnitt  zwei bis sechs GP’s mit etwas mehr Pflegekräften (practice nurses, community nurses, family nurses) und anderen Gesundheitsberufen zusammenarbeiten. Die practice nurses und Ordinationshilfen sind zumeist bei den GP’s angestellt und alle anderen Gesundheitsberufe werden vom NHS bezahlt und dem PVZ zur Verfügung gestellt. Pflegekräfte übernehmen zahlreiche Tätigkeiten wie das Management chronischer Erkrankungen, präventive Maßnahmen (inkl. Impfungen), geriatrische Assessments, Hausbesuche, etc. Das Leistungsspektrum eines PVZ ist dementsprechend vielfältig und deckt einen Großteil des Bedarfs ab. Im UK gilt ein striktes Gatekeeping System. Eine Überweisung in die fachärztliche Sekundärversorgung oder ins Krankenhaus ist nur in weniger als 5 Prozent der Anlassfälle notwendig.

Zusätzlich zu den PVZ gibt es vor allem in den Städten ausschließlich durch Pflegekräfte betriebene rund um die Uhr geöffnete „walk-in-centres“ die häufige minderschweren Krankheiten und Verletzungen behandeln. Die nationale Gesundheitshotline NHS-Direct wurde 2014 eingestellt und das Angebot in die nationale Notrufnummer 111 integriert. Alle Bürger können ihren GP frei wählen und ihr PVZ gebührenfrei aufsuchen. Der Großteil der Bevölkerung ist bei einem GP eingeschrieben. Das Einkommen eines durchschnittlichen GP ist höher als das der meisten Fachärzte die im Krankenhaus arbeiten. Alle Medizinischen Universitäten im UK haben ein Department für GP. Gemeinsam mit den Niederlanden ist das UK europäische Spitze bei der akademischen Verankerung der Allgemeinmedizin, der praxisrelevante Versorgungsforschung, der Zahl der daraus resultierenden hausärztlichen Leitlinien und wissenschaftlichen Publikationen. Mit der Einführung des Quality and Outcome Frameworks (QOF) 2004 werden auf Basis einer einheitlichen Dokumentation zirka 150 Indikatoren in der Primärversorgung erhoben die sowohl für die GP’s, als auch den NHS und die interessierte Bevölkerung frei zugänglich sind.

Zirka ein Viertel aller promovierten MedizinerInnen strebt den Beruf eines GP an. Die Ausbildung dauert drei Jahre wobei mindestens 12 Monate in einem PVZ verbracht werden müssen. Die abschließende Prüfung gilt es eine der anspruchsvollsten in der internationalen Allgemeinmedizin. Das Royal College of GP’s ist auch Herausgeber des British Journal of General Practice. Trotz dieser europäischen Spitzenwerte bleibt auch im UK die Primärversorgung eine Dauerbaustelle. Die geringe Ärztedichte, viele Überstunden und geringe Bezahlung führen immer wieder zu Frustration und Protesten. Ob es mit dem Anfang 2013 in Kraft getretene „Health and Social Care Act 2012” gelingt diesen Entwicklungen entgegenzusteuern wird sich zeigen.

Erfahrungsbericht des deutschen Allgemeinmediziners Dirk Pilat: (gekürzt und zusammengefasst)

„Ein GP ist der klassische „Von der Wiege bis ins Grab“ Hausarzt. Ob es chronische oder akute Erkrankungen, Vorsorge, Nachsorge, soziale Probleme oder einfach nur ein Rat ist. Die deutsche Allgemeinmedizin wird von den anderen Spezialgebieten in eine immer kleinere Nische gedrängt. Da Patienten immer früher mit ihren Problemen zu Fachärzten überwiesen werden wollen, bleibt den Allgemeinmedizinern nicht viel zur Behandlung übrig. Der britische GP hat da mehr Möglichkeiten. Unsere Praxis z.B. generiert im Durchschnitt weniger als sieben Überweisungen pro 100 Konsultationen. Dass jemand nach dem sechzigsten Lebensjahr keine Transplantationen oder keine neuen Gelenke bekommt ist kompletter Blödsinn. Wahr ist aber, dass man im NHS nicht einfach drauflos operiert. Immer entscheidend ist, ob ein Eingriff auch die Lebensqualität des Patienten entscheidend verbessert. Diese Abwägung geschieht immer zusammen mit dem Patienten, dem GP, der Familie und dem Facharzt.“

Originalbericht

Teil 1: Wir und die anderen
Teil 2: Skandinavien: Alles besser in Dänemark, Norwegen und Schweden?
Teil 3: Unsere Nachbarn: Deutschland, Schweiz und Slowenien
Teil 4: Primärversorgungsysteme in England, Niederlande und Portugal

[1] Quellenzitate zur Erstellung dieser Publikation finden sich im Teil 1 dieser Artikelserie

This post was written by Stefan Korsatko

← Zurück zu allen Blog-Artikeln