Primärversorgung bei unserer Nachbarn Deutschland, Schweiz und Slowenien

Serie Primärversorgung in Europa – Teil 3 von 4

Österreich ist einzigartig. Was unser Gesundheitssystem betrifft haben wir aber – historisch bedingt – viel gemeinsam mit Deutschland. Bei unserem großen Nachbarn im Norden hat sich gerade im Bereich der Primärversorgung in den letzten Jahren viel getan und verändert. Eher wenig wissen wir über das Versorgungssystem in der Schweiz. Da die Eidgenossen normalerweise ja für Qualität stehen, lohnt es sich also ein Blick dorthin zu werfen. Fast nichts wissen wir über das Gesundheitssystem in Slowenien. Umso überraschender ist es für viele, dass es das einzige unserer acht Nachbarländer ist, dessen Primärversorgung in der Kringos Studie mit „stark“ bewertet wurde. Warum das so ist, wollen wir uns in diesem Artikel ansehen. [1]

Deutschland – Medizinische Versorgungszentren

Deutschland ist mehr als viermal so groß wie Österreich und mit 230 Einwohnern pro km2 mehr als doppelt so dicht besiedelt. 11,1 Prozent des Bruttoinlandsprodukts (BIP) fließen in das fast ausschließlich über Sozialversicherungsbeiträge finanzierte Gesundheitssystem. Bei den meisten Indikatoren liegen Deutschland und Österreich nahe beieinander. Bei den Krankenhausbetten und –entlassungen sind beide Länder in Europa unerreicht. Die Krankenkassen stehen in Deutschland im Wettbewerb zueinander wobei ein Ausgleichsfonds für eine gerechte Verteilung der Risiken sorgt.

Die jüngere Geschichte der Primärversorgung in Deutschland ist eng verbunden mit den Medizinischen Versorgungszentren (MVZ). Gesetzlich sind diese seit Jänner 2004 erlaubt und seither nimmt deren Zahl ständig zu. Ende 2015 waren es bereits 2.156. Bei 42 Prozent (n=910) ist ein Krankenhaus als Träger beteiligt. 62 Prozent der MVZ (n=1.333) sind eine Gesellschaft mit beschränkter Haftung (GmbH), alle anderen eine Gesellschaft des bürgerlichen Rechts (GbR). Die Zahl der in den MVZ angestellten Ärzte/Ärztinnen (n=12.976) steigt ständig an, die der Vertragsärzte/-ärztinnen bleibt hingegen relativ konstant (n=1.341). In den MVZ an denen Krankenhäuser beteiligt sind arbeiten die Ärzte/Ärztinnen nahezu ausschließlich als Angestellte. Die durchschnittliche Anzahl von Ärzten/Ärztinnen pro MVZ erhöht sich langsam aber stetig. Ende 2015 arbeiteten durchschnittlich 6,6 Ärzten/Ärztinnen in einem MVZ zusammen. Viele MVZ kooperieren mit Pflege-, Physiotherapeutischen-, oder anderen Gesundheitseinrichtungen.

Ende 2015 erreichte die Zahl der angestellten ÄrztInnen mit 26.091 (7.427 davon HausärztInnen oder hausärztlich tätige InternistInnen) einen neuen Höchststand, während die Zahl der VertragsärztInnen auf 108.493 (46.593 davon HausärztInnen oder hausärztlich tätige InternistInnen) gesunken ist. Die Niederlassung in eigener Praxis als „EinzelkämpferIn“ verliert an Attraktivität, dagegen hält der Trend zu kooperativen Strukturen und vor allem bei Frauen zur Angestelltentätigkeit in der primärärztlichen Versorgung an. Die niedergelassene Versorgung in Deutschland wird zahlenmäßig immer stärker von fachärztlichen SpezialistInnen dominiert, während der derzeit bei 40 Prozent liegende Anteil der allgemeinmedizinisch tätigen Ärzte/Ärztinnen so wie in Österreich rückläufig ist. 2006 wurde der Facharzt für Allgemeinmedizin eingeführt und die Ausbildung neu strukturiert. Sie dauert fünf Jahre wobei mindestens 18 Monate in einer allgemeinmedizinischen Praxis absolviert werden müssen.

Über 90 Prozent der erwachsenen Bevölkerung in Deutschland hat eine/n Hausärztin/arzt, im Alter über 65 Jahre sogar 96 Prozent. Dabei handelt es sich in 83 Prozent der Fälle um eine/n Fachärztin/arzt für Allgemeinmedizin. Im Schnitt arbeiten diese 51 Stunden pro Woche und sehen in dieser Zeit 250 Patienten. Die durchschnittliche Konsultationszeit beträgt 9 Minuten. Mit 10 Arztbesuchen pro Person und Jahr ist Deutschland einsame europäische Spitze. Seit 2007 müssen die gesetzlichen Krankenkassen ihren Versicherten eine hausarztzentrierte Versorgung anbieten. Die Teilnahme ist freiwillig, in der Regel mit Vergünstigungen verbunden und verpflichtet zur Wahl einer Hausärztin/eines Hausarztes die/der als Gatekeeper agiert. FachärztInnen, mit Ausnahme von AugenärztInnen und GynäkologInnen, dürfen dann nur noch mit Überweisung aufgesucht werden. Auch für die allgemeinmedizinischen VertragsärztInnen ist die Teilnahme an der hausarztzentrierten Versorgung freiwillig. Die höhere Vergütung einzelner Leistungen ist mit der Teilnahme an strukturierten Qualitätszirkeln und an speziellen Fortbildungskursen verknüpft. Inzwischen gibt es in Deutschland eine große Anzahl innovativer Gesundheitsmodelle die das Institut für Allgemeinmedizin der Goethe-Universität Frankfurt auf einer eigenen Homepage gesammelt hat (www.innovative-gesundheitsmodelle.de).

An 21 der 36 Medizinischen Universitäten gibt es ein Institut für Allgemeinmedizin. Trotzdem strebt nicht einmal mehr jede/r zehnte Studierende im Praktischen Jahr Allgemeinmedizin als Facharztrichtung erster Wahl an. In vielen ländlichen Regionen Deutschlands wird es immer schwieriger frei gewordene allgemeinmedizinische Stellen zu besetzen. Die Situation hat dazu geführt dass seit einigen Jahren wieder große Anstrengungen unternommen werden die hausärztliche Tätigkeit unter Medizinstudierenden attraktiver zu machen (siehe auch Erfahrungsbericht). Dabei setzen viele Projekte, wie z.B. das Projekt „Die Landarztmacher“ (www.landarztmacher.de) vor allem auf ein frühes Kennenlernen der allgemeinmedizinischen Praxis.

Erfahrungsbericht zweier Medizinstudenten zur Winterschool Allgemeinmedizin: (gekürzt und zusammengefasst)

„In Hinterzarten erwartete uns ein viertägiges Programm rund um allgemeinmedizinische Themen, mit praktischen Übungen, Workshops, Diskussionen und Vorträgen. Aber auch das gegenseitige Kennenlernen und der kollegiale Gedankenaustausch kamen nicht zu kurz. Die von der „Perspektive Hausarzt Baden-Würtemberg“ ins Leben gerufene Winterschool ist eine großartige Möglichkeit für Studierende sich einmal näher mit der Allgemeinmedizin zu beschäftigen.“

Originalbericht

Schweiz – Nebeneinander von Planung und Markt

Bei in etwa gleich vielen Einwohnern ist die Schweiz doppelt so dicht besiedelt wie Österreich. Etwa 11,5 Prozent des BIP fließen in das durch Sozialversicherungsbeiträge finanzierte Gesundheitssystem, wobei mit 5.354 Euro die pro Kopf-Ausgaben deutlich höher sind als in Österreich. Bei der Lebenserwartung von Frauen und Männern liegt die Schweiz im europäischen Spitzenfeld. Bei der gesunden Lebenserwartung rangiert sie so wie Österreich nur im Mittelfeld. Die Schweiz kommt mit zwei Drittel der Krankenhausbetten Österreichs aus (4,6 statt 7,6 pro 1.000 Einwohner) und liegt auch bei der Zahl der Krankenhausentlassungen deutlich niedriger (168 statt 263 Personen pro 1.000 Einwohner). Mit 44 pro 100.000 Einwohner liegt die Zahl der vermeidbaren Krankenhauseinweisungen aufgrund von Diabetes bei nur einem Sechstel der Zahlen Österreichs (296 pro 100.000).

In der Schweiz wird die Primärversorgung von den 26 Kantonen organisiert, wobei niedergelassene selbstständige AllgemeinmedizinerInnen und FachärztInnen eine zentrale Rolle einnehmen. Der Anteil der AllgemeinmedizinerInnen liegt derzeit bei 40 Prozent. Zirka 60 Prozent von ihnen arbeiten in einer Einzelpraxis, alle anderen in Gruppenpraxen. Hausapotheken sind in der Schweiz keine Seltenheit und fast die Hälfte der niedergelassenen ÄrztInnen hat eine Lizenz für ein eigenes Labor. Die meisten Schweizer haben eine/n Hausärztin/arzt. Mit 3,9 Arztbesuchen pro Person und Jahr gehen die Schweizer deutlich seltener zum Arzt/zur Ärztin als die Österreicher. Mehr als zwei Drittel der niedergelassenen ÄrztInnen arbeiten in Netzwerken zusammen. Daneben gibt es in einigen Kantonen auch ein wachsendes Angebot von mobilen Ordinationsteams deren Leistungen mit den Krankenkassen abgerechnet werden können (www.mobile-aerzte.ch).

Im Gegensatz zu Österreich (Pflichtversicherung) herrscht in der Schweiz Versicherungspflicht. Das heißt jede/r Schweizer/in kann seine Versicherung selber wählen. Dabei gibt es verschiedene Modelle. Im „traditionellen Modell“, für das sich derzeit noch zirka 80 Prozent der Versicherten entscheiden, können ÄrztInnen mehr oder weniger frei gewählt werden. Zirka 20 Prozent der Schweizer, Tendenz steigend, entscheiden sich für Hausarzt-Versicherungen in denen die freie Arztwahl zwar eingeschränkt, die Versicherungsprämie dafür günstiger ist oder sogenannte Health Maintenance Organisationen (HMO‘s). Bereits 1990 wurden die ersten HMO’s als Schweizer Variante von Managed Care eröffnet. Manchen HMO’s gehören bis zu 100 HausärztInnen an, die sich zu einem bestimmten Leistungspaket verpflichten. Versicherte wählen aus dieser Gruppe ihre/n Hausärztin/arzt und verpflichten sich diese/n im Bedarfsfall immer zuerst zu konsultieren und ihr/ihm die Koordination der Versorgung zu übertragen. Viele HMO’s bieten Telefon-Hotlines rund um die Uhr an. Die Bezahlung der ÄrztInnen erfolgt in der Regel über Kopfpauschalen. Der Qualitätssicherung kommt in diesem Modell eine hohe Bedeutung zu. Für HMO ÄrztInnen ist die Teilnahme an Qualitätszirkeln und Fallbesprechungen verpflichtend. Auch der Austausch von elektronischen Patientendaten ist klar geregelt und ermöglicht allen ÄrztInnen Zugriff auf relevante Informationen.

Höchstspannend ist, dass Anfang 2011 die beiden Facharzttitel „Allgemeinmedizin“ und „Innere Medizin“ zum Facharzttitel „Allgemeine Innere Medizin“ vereinigt wurden! Im Gegenzug wurde 2012 mit einem Masterplan „Hausarztmedizin und medizinische Grundversorgung“ kurzfristig Geld für Bildung und Forschung bereitgestellt um die Stellung der Hausarztmedizin zu verbessern. Im Juni 2014 wurden zudem die Ärztetarife angepasst und das Einkommen der niedergelassenen ÄrztInnen deutlich verbessert. In der Schweiz existieren eine Vielzahl von Akkreditierungs- und Qualitätssicherungssysteme. Seit 2012 werden diese von der Schweizerischen Gesellschaft für Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen koordiniert. Die Rolle von Pflegekräften in der Primärversorgung wird auch in der Schweiz zum Teil sehr emotional diskutiert. Die Pflege hat sich erst in den letzten Jahren akademisiert und professionalisiert. In manchen Kantonen gibt es Pilotprojekte um die Effekte des Einsatzes von Pflegepersonen näher zu untersuchen.

Erfahrungsbericht von Stefan Korsatko:

„Bei einer 40 Stunden Woche, versorgte ich ca. 4-6 Patienten pro Stunde in meiner Ordination oder an der „Akutambulanz“, die gemeinsam mit 12 Kolleginnen rund um die Uhr betreut wurde. Patienten wurden gemeinsam mit sehr autonomen KollegInnen aus der Pflege, Sozialarbeit, Physio- und Psychotherapie betreut. Akutlabor im Haus, Ultraschall, Röntgen, Gipserei und die Möglichkeit von Kurzkonsilen der Fachärzte im Haus ermöglichten zumeist eine komplette Abklärung der Patienten. Fallbesprechungen, Qualitätszirkel, super Teamklima, flache Hierarchie, keine organisatorischen Aufgaben und ein super Verdienst… kurz Allgemeinmedizin wie im Paradies…“

Slowenien – Kommunale Gesundheitszentren

 In Slowenien leben auf einem Viertel der Fläche Österreichs 2,1 Millionen Einwohner. Unser Nachbarland gibt mit 8,4 Prozent des BIP und € 1.983 pro Kopf deutlich weniger für das fast ausschließlich über Sozialversicherungsbeiträge finanzierte Gesundheitssystem aus. Bei der Lebenserwartung und den gesunden Lebensjahren liegen Österreich und Slowenien gleichauf. Slowenien kommt mit weniger als zwei Drittel der Krankenhausbetten Österreichs (4,5 statt 7,6 pro 1.000 Einwohner) aus und liegt auch bei der Zahl der Krankenhausentlassungen deutlich niedriger (184 statt 263 Personen pro 1.000 Einwohner). Mit 112 pro 100.000 Einwohner liegt die Zahl der vermeidbaren Krankenhauseinweisungen aufgrund von Diabetes bei zirka einem Drittel der Zahlen Österreichs (296 pro 100.000).

Primärversorgung fällt in die Verantwortung der 212 „Municipalities“. Seit 1926 sind diese Träger der kommunalen Gesundheitszentren. 2013 boten 65 Gesundheitszentren an fast 500 Standorten ein breites Spektrum an medizinischen, pflegerischen, physiotherapeutischen und anderen Leistungen an. Fast 80 Prozent (n=987) aller AllgemeinmedizinerInnen, aber auch niedergelassenen PädiaterInnen und GynäkologInnen arbeiten als öffentlich Bedienstete in einem Gesundheitszentrum. Neben diesen gibt es noch zirka 300 selbständige arbeitende AllgemeinmedizinerInnen, zirka 70 PädiaterInnen und zirka 50 GynäkologInnen in Einzel- und Gruppenpraxen, mit Kassenvertrag. Alle anderen Spezialisten arbeiten im Krankenhaus. Pflegekräfte (Practice Nurses, Community Nurses) spielen eine zentrale Rolle in Sloweniens Primärversorgung und übernehmen viele Aufgaben in der Prävention und Gesundheitsförderung, beim Management chronischer Erkrankungen und der Betreuung zuhause. Bis 2010 arbeiteten die einzelnen Berufsgruppen in den Gesundheitszentren autonom nebeneinander und stimmten bei Bedarf die Versorgung an den Schnittstellen ab. Durch Einführung von Arzt-Pflege-Tandems wurde versucht die multiprofessionelle Zusammenarbeit zu intensivieren. Diese Entwicklungen sind bis heute durch Unsicherheiten über Rollen und Aufgabenbereiche der Professionen geprägt und werden in den einzelnen Gesundheitszentren unterschiedlich gelebt.

Slowenien hat ein striktes Gatekeeping System. Für die Konsultation eines/r Spezialisten/in im stationären Bereich bedarf es einer Überweisung durch die/den Hausärztin/arzt. Auch die Einschreibung in ein regionales Gesundheitszentrum ist für alle Versicherten verpflichtend. Die anhaltenden Wirtschaftsprobleme des Landes und politischen Turbulenzen wirken sich auch direkt auf das Gesundheitssystem aus. Ende 2016 streikten Sloweniens ÄrztInnen. Unter anderem wurde mehr Zeit für Patienten und eine Aufhebung der Höchstgrenze für Ärztegehälter gefordert. Speziell die niedrigen Gehälter für JungärztInnen sorgten in der Vergangenheit für viel Abwanderung in das benachbarte Ausland. Derzeit liegt der durchschnittliche Gehalt einer/s Ärztin/Arztes in der Primärversorgung bei Euro 3.700. Die aktuelle Gesundheitsreform 2016 bis 2025 soll die Primärversorgung als Arbeitsplatz attraktiver machen und Defizite in der Zusammenarbeit von Sektoren und Berufsgruppen minimieren.

Teil 1: Wir und die anderen
Teil 2: Skandinavien: Alles besser in Dänemark, Norwegen und Schweden?
Teil 3: Unsere Nachbarn: Deutschland, Schweiz und Slowenien
Teil 4: Primärversorgungsysteme in England, Niederlande und Portugal

[1] Quellenzitate zur Erstellung dieser Publikation finden sich im Teil 1 dieser Artikelserie

This post was written by Stefan Korsatko

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