Dänemark, Norwegen und Schweden „Alles besser“ in der Primärversorgung?

Serie Primärversorgung in Europa – Teil 2 von 4

Die Länder hoch im Norden Europas gelten als Vorzeigemodelle wenn es um Bildung, Soziales und Gesundheit geht. Bei der Einkommensverteilung liegt Dänemark ganz vorne, der Reichtum Norwegens ist Legende und in kaum einem Land ist die Gleichstellung der Geschlechter so fortgeschritten wie in Schweden. Auch in der aktuellen Debatte rund um die Primärversorgung sind es diese Länder, die anscheinend alles besser machen als wir in Österreich. In diesem Teil der Serie zur Primärversorgung in Europa, wollen wir Dänemark, Norwegen und Schweden näher betrachten.

Dänemark – hoher Grad der Zusammenarbeit

Dänemark ist etwas kleiner als Österreich und mit 130 Einwohnern pro km2 dichter besiedelt. 11 Prozent des Bruttoinlandsprodukts (BIP) fließen in das durch Steuern finanzierte Gesundheitssystem. Bei den Ausgaben pro Einwohner und bei der Lebenserwartung liegen Dänemark und Österreich gleichauf. Dänemark kommt mit fast einem Drittel der Krankenhausbetten aus, die Zahl der Entlassungen war 2014 mit 152 Personen pro 1.000 Einwohner etwas mehr als halb so hoch wie in Österreich und bei uns landen Diabetiker dreimal häufiger im stationären Bereich als in den drei ausgewählten skandinavischen Ländern.

In der Primärversorgung arbeiten unterschiedliche Gesundheitsberufe, wobei selbstständig tätige Allgemeinmediziner mit öffentlichem Vertrag eine zentrale Rolle einnehmen. 98 Prozent der Bevölkerung sind bei einem/r Hausarzt/ärztin eingeschrieben. Im Schnitt sind es 1.600 Personen pro Arzt/Ärztin. Der Frauenanteil in der Allgemeinmedizin liegt bei 43 Prozent. Im Schnitt sehen die Dänen ihren/ihre Hausarzt/ärztin 7mal pro Jahr und damit in etwa gleich oft wie die Österreicher. Seit 1980 nimmt die Zahl der Gruppenpraxen stetig zu. Derzeit arbeiten etwas mehr als zwei Drittel der Hausärzte/innen in Dänemark mit mindestens einer/einem weiteren Hausarzt/ärztin und im Schnitt mit zwei nicht-ärztlichen Health Professionals zusammen. Zusätzlich wurden in den letzten Jahren zahlreiche Gesundheitszentren („Municipal Health Services“) geschaffen in denen Allgemeinmediziner/innen mit Pflegekräften, Physiotherapeuten, Psychotherapeuten, Hebammen und anderen Gesundheitsberufen zusammenarbeiten.

Von den 28 Mitgliedsstaaten der EU haben 15 ein Gatekeeping System. Das bedeutet, Allgemeinmediziner oder Primärversorgungseinrichtungen müssen im Krankheitsfall zuerst aufgesucht werden. In Dänemark gibt es Anreize zuerst in die Primärversorgung zu gehen, bei Zuzahlung kann aber auch der direkte Weg zur fachärztlichen Sekundärversorgung gewählt werden. Die Primärversorgung muss gesetzlich vorgeschrieben 24 Stunden am Tag das ganze Jahr über erreichbar sein. Die Bezahlung erfolgt über einen Mix aus Kopfpauschale (zirka ein Drittel des Einkommens) und Einzelleistungsvergütung. Ein/e typische/r Hausarzt/ärztin erhält 95 Prozent seines Einkommens aus öffentlichen Mitteln. In Dänemark verdient eine/ein durchschnittliche/r Allgemeinmediziner/in mehr als ein durchschnittlicher Oberarzt im Krankenhaus.

Die allgemeinmedizinische Ausbildung dauert in Dänemark sechs Jahre, wobei mindestens 30 Monate in einer öffentlich finanzierten allgemeinmedizinischen Lehrpraxis absolviert werden müssen. Eine Rezertifizierung ist nicht verpflichtend, jedoch muss ein Mindestmaß an Fort- und Weiterbildung nachgewiesen werden. Die akademische Verankerung der Allgemeinmedizin hat in Dänemark eine lange Tradition. Allein in der Sektion Allgemeinmedizin am Department Public Health der Universität Kopenhagen arbeiten über 40 Personen. Mit fast 100 in MEDLINE gelisteten Publikationen pro Jahr schafft die akademische Allgemeinmedizin in Dänemark mehr Veröffentlichungen als ihre österreichischen Kollegen in den letzten 50 Jahren.

Das „Danish College of General Practice“ entwickelt praxisrelevante Leitlinien und sorgt gemeinsam mit der öffentlich finanzierten „Danish Quality Unit of General Practice“ (DAK-E) für die Qualitätssicherung. Alle Hausärzte/innen verwenden eine einheitliche Software mittels der eine elektronische Patientenakte angelegt wird. Die Daten werden zentral gespeichert und für die Qualitätssicherung und Versorgungsforschung verwendet. Hausärzte/innen können sich anhand der Daten auch direkt mit anderen Hausärzten/innen vergleichen.

Auch Dänemark erlebt eine Pensionierungswelle und kämpft mit einem Mangel an Hausärzten/innen, vor allem in den ländlichen Regionen. Deshalb gibt es seit über 10 Jahren viele Maßnahmen zur Attraktivierung der Allgemeinmedizin. Seit 2011 gibt es eine Vereinbarung der Regionen mit der allgemeinmedizinischen Standesvertretung, dass nicht nachbesetzbare allgemeinmedizinische Stellen auch mit Sonderverträgen bzw. direkten öffentlichen Anstellungsverhältnissen besetzt werden können.

Erfahrungsbericht der deutschen Allgemeinmedizinerin Solveig Carminke (gekürzt und zusammengefasst):

„Hausärzte haben eine Schlüsselposition im dänischen Gesundheitssystem und ihr Leistungsspektrum ist größer als ihrer deutschen Kollegen. Es wird viel delegiert. Arztsekretäre übernehmen administrative und medizinische Tätigkeiten von der Terminvereinbarung über Telefonkonsultationen bis hin zu eigenständigen Hausbesuchen. Den größten Teil der Routineversorgung chronisch kranker Patienten übernehmen in Dänemark Pflegekräfte. Diese Praxisorganisation trägt dazu bei, dass die Anzahl der Arzt-Patienten-Kontakte auf durchschnittlich 24 pro Tag beschränkt ist. Die Konsultationszeiten sind daher mit ca. 15 Minuten auch deutlich länger als in Deutschland.“

Originalbericht

 

Schweden – Land der Primärversorgungszentren

Schwedens 9,9 Millionen Einwohner sind auf die fünffache Fläche Österreichs verteilt. Das ergibt eine sehr dünne Besiedelung von nur 22 Einwohnern pro km2. Etwa 11 Prozent des BIP fließen in das durch Steuern finanzierte Gesundheitssystem, das entspricht mit 3.937 Euro pro Kopf ungefähr den Ausgaben in Österreich. Obwohl die Lebenserwartung in Schweden in etwa der von Österreich entspricht, haben schwedische Frauen und Männer im Schnitt 14 gesunde Lebensjahre mehr zu erwarten. Schweden hat wie Dänemark nur ein Drittel der Krankenhausbetten Österreichs (2,5 statt 7,6 pro 1.000 Einwohner) und liegt auch bei der Zahl der Krankenhausentlassungen deutlich niedriger (158 Personen pro 1.000 Einwohner).

In Schweden wird die Primärversorgung von den 290 Landkreisen organisiert. Die Hauptaufgabe übernehmen Primärversorgungszentren (PVZ) in denen verschiedene Gesundheitsberufe eng zusammenarbeiten. Mit der Gesundheitsreform 2012 nahm der Anteil der privat finanzierten PVZ deutlich zu und liegt derzeit bei 40 Prozent. Im Schnitt versorgt ein PVZ 7.000 bis 8.000 eingeschriebene Patienten, wobei die Größe und personelle Ausstattung stark variiert. In einem typischen PVZ arbeiten 4 bis 6 Allgemeinmediziner/innen mit Pflegekräften (District Nurses), Physiotherapeuten, Psychologen, Sozialarbeitern, etc. zusammen. Der Frauenanteil unter den Ärzten/innen liegt bei über 50 Prozent. Teilzeitmodelle in der Primärversorgung sind die Regel und nicht die Ausnahme. Für die administrativen Aufgaben in einem PVZ gibt es eigenes Personal. Pflegepersonen übernehmen das selbstständige Management chronischer Erkrankungen, oder die Verschreibung und Verabreichung von Medikamenten. Derzeit gibt es keine gesetzliche Bestimmung wer ein PVZ leiten darf. Auch wenn zumeist Hausärzte/innen diese Aufgabe übernehmen kommt es auch vor, dass diplomierte Pflegefachkräfte die Leitung innehaben.

Schweden hat zwar kein striktes Gatekeeper System, trotzdem erfolgt der Zugang zur fast ausschließlich im stationären Bereich angebotenen fachärztlichen Versorgung fast immer über die Primärversorgung. PVZ haben von 8:00 Uhr bis 17:00 Uhr geöffnet. Viele PVZ können zwischen 17:00 Uhr bis 22.00 Uhr und einige auch zwischen 22:00 und 08:00 aufgesucht werden. Telefon-Hotlines haben in Schweden eine lange Tradition und sind rund um die Uhr erreichbar. Kleinere Verletzungen werden in Schweden immer in einem PVZ versorgt. Auch Präventions- und gesundheitsförderlichen Maßnahmen werden Großteils von PVZ übernommen, wobei auch hier nicht-ärztliche Gesundheitsberufe zentrale Aufgaben übernehmen.

Im Rahmen ihrer Ausbildung verbringen alle Ärzte in Schweden zumindest 6 Monate in der Primärversorgung. Die allgemeinmedizinische Fachärzteausbildung dauert fünf Jahre, wobei der Großteil in einem PVZ absolviert wird. PVZ sind somit wichtige Ausbildungs- und Forschungseinrichtungen. In Schweden gibt es sieben akademische Einrichtungen für “Family Medicine“. Allein das Team an der Universität Uppsala hat über 40 Mitarbeiter/innen. Seit Jahren gibt es in Schweden einen Mangel an Allgemeinmedizinern/innen. Deshalb werden Interessenten aus der EU bei ihrem Einstieg in das schwedische Gesundheitssystem sehr gut unterstützt.

Erfahrungsbericht der deutschen Allgemeinmediziners Florian Klär (gekürzt und zusammengefasst):

„Arbeiten im Verbund ist das Grundprinzip. So sind neben Hausärzten auch Pflegekräfte und Physiotherapeuten in den Primärversorgungszentren beschäftigt. Typisch für Schweden sind flache Hierarchien. Der Umgang miteinander ist entspannt und kollegial. Es zählt die Leistungskompetenz, nicht die berufliche Qualifikation. In den ersten vier Jahren war eine Krankenschwester meine Chefin. Nicht Hausärzte, sondern Krankenschwestern machen in Dalarna Hausbesuche. Der Hausarzt hat die Funktion des „Gatekeepers“, der Patienten an seine Facharztkollegen überweist. Ärzte in Schweden haben insgesamt mehr Zeit für die ärztliche Tätigkeit. Weiterbildung zählt als Arbeitszeit. Jede Provinz, jedes Bundesland benutzt dasselbe Computerprogramm. So kann ich als Arzt das gesamte Versorgungsprofil eines Patienten einsehen und weiß, was er wann verschrieben bekommen hat. Die weniger rosigen Seiten sind lange Wartezeiten, hohe Selbstbeteiligungen und der Ärztemangel. Mein „Traumgesundheitssystem“ liegt irgendwo zwischen Deutschland und Schweden.“

Originalbericht

 

Norwegen – Starke Hausarztbindung und Zeit für Gespräche

Norwegen hat zwar nur 5,2 Millionen Einwohner, die verteilen sich aber auf die zehnfache Fläche von Österreich. Das entspricht 13 Einwohnern pro km2. Norwegen ist nach Luxemburg das zweitreichste Land der Europäischen Union. Zum Vergleich, Österreich liegt an der 6., Schweden an der 7. und Dänemark an der 9. Stelle. Norwegen gibt 10 Prozent seines BIP für Gesundheit aus. Kaufkraftbereinigt ist das mit € 4.681 pro Kopf deutlich mehr als in Österreich. Obwohl die Lebenserwartung in Norwegen in etwa der von Österreich entspricht, haben norwegische Frauen und Männer im Schnitt 13 gesunde Lebensjahre mehr zu erwarten. Auch Norwegen kommt mit der Hälfte der Krankenhausbetten Österreichs aus (3,8 statt 7,6 pro 1.000 Einwohner) und liegt auch bei der Zahl der Krankenhausentlassungen deutlich niedriger (168 Personen pro 1.000 Einwohner).

Die meisten Hausärzte/innen in Norwegen sind selbstständig und Vertragspartner einer der über 400 „Municipalities“. Diese sind gesetzlich verpflichtet eine Primärversorgung anzubieten. Die direkte Inanspruchnahme von fachärztlicher oder stationärer Versorgung ist in Norwegen nur in Notfällen möglich oder privat zu bezahlen. Fast alle Norweger sind bei einem/r Allgemeinmediziner/in oder Primärversorgungseinrichtung eingeschrieben. Norweger müssen für jeden Hausarztbesuch einen Eigenanteil von zirka 15 Euro bezahlen. Die meisten Hausärzte/innen arbeiten in multiprofessionellen Primärversorgungsteams, weniger als 10 Prozent sind in Einzelpraxen tätig. Zirka 40 Prozent sind Frauen die oft Teilzeit arbeiten. Das Einkommen setzt sich aus der Abrechnung von Einzelleistungen, des Eigenanteils der Patienten und einem festen Satz für jeden eingeschriebenen Patienten zusammen und beträgt zirka 125.000 Euro pro Jahr. Eine 2010 durchgeführte Befragung zeigte, dass die Wartezeiten auf einen Termin bei Hausärzten/innen über dem europäischen Durschnitt liegen. Auf der anderen Seite gibt es kaum ein Land in Europa wo die Bindung an eine/n persönliche/n Hausarzt/ärztin so hoch ist wie in Norwegen.

Norwegen kämpft mit einem andauernden Ärztemangel. Zirka 15 Prozent der Ärzte/innen in Norwegen kommen aus dem Ausland, vorwiegend aus den skandinavischen Nachbarländern. Nach dem Medizinstudium absolvieren alle Ärzte/innen in Norwegen eine 18-monatige Praktikumszeit, davon 6 Monate in der Primärversorgung. Die allgemeinmedizinische fachärztliche Ausbildung dauert mindestens fünf Jahre, wovon mindestens drei Jahre in einem PVZ absolviert werden müssen. Fachärzte/innen für Allgemeinmedizin müssen alle fünf Jahre eine Rezertifizierung bestehen und eine bestimmte Anzahl von Fortbildungspunkten erwerben. Die akademische Verankerung der Allgemeinmedizin ist in Norwegen hervorragend. Dementsprechend beeindruckend ist auch der Forschungs-Output.

Erfahrungsbericht der deutschen Allgemeinmediziners Harald Kamps (gekürzt und zusammengefasst):

„Ich habe etwa 20 Jahre als Allgemeinmediziner in Norwegen gearbeitet – als staatlich angestellter Distriktsarzt, als Gemeindearzt mit festem Gehalt und als Listenarzt in der mittelnorwegischen Universitätsstadt Trondheim. Ich habe immer in hausärztlichen Gemeinschaftspraxen gearbeitet. Ein Patientengespräch dauerte meist 20 Minuten, an einem Tag waren meist 15 bis 20 Patienten in meinem Sprechzimmer, sowohl auf dem Lande wie in der Stadt. Täglich erlebte ich eine gute Zusammenarbeit mit der kommunalen Hauskrankenpflege oder dem kommunalen Pflegeheim. Hier arbeiteten kompetente und motivierte Krankenpfleger, nicht auf Weisung des Arztes, sondern mit eigenen Qualitätszielen und direkt von den Menschen beauftragt. Hausarztarbeit wurde oft als gute Teamarbeit erlebt.“

Orginalbericht 1; Originalbericht 2

Teil 1: Wir und die anderen
Teil 2: Skandinavien: Alles besser in Dänemark, Norwegen und Schweden?
Teil 3: Unsere Nachbarn: Deutschland, Schweiz und Slowenien
Teil 4: Primärversorgungsysteme in England, Niederlande und Portugal

This post was written by Stefan Korsatko

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